DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDIT MADANI
Jl.Legok Nangka Pakuhaji, Kec. Cisalak, Kabupaten Subang, Jawa Barat 41283
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Alamat :
Nuha Zahira
Perempuan
Aceh Tenggara
2018-10-21
1102136110180001
Islam
Perumahan Munthe no 8 Desa Tualang Lama
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Heri Syah Putra
Nurbaiti
Perumahan Munthe no 8 Desa Tualang Lama
Perumahan Munthe no 8 Desa Tualang Lama
082161992544
082268232422
Wiraswasta
PNS
S1 Sederajat
S2 Sederajat
Rektor
